早期终止妊娠手术（孕周≤14 周）安全流程详解

• 基础信息核对：确认年龄、末次月经时间（精准推算孕周，通过 B 超校正）、既往妊娠史（流产次数、分娩方式）、避孕史，排除孕周超过 14 周的情况（需转引产流程）。

• 既往病史重点排查：

• 妇科疾病：是否有子宫肌瘤、卵巢囊肿、子宫内膜异位症（影响子宫形态，增加手术难度）；是否有宫腔粘连史（需评估粘连范围，避免手术中穿孔）。

• 基础疾病：是否有高血压（需记录近 1 周血压波动值）、糖尿病（空腹血糖≥7.0mmol/L 需先控糖）、心肺疾病（如哮喘、冠心病，需心内科会诊评估麻醉耐受度）。

• 药物史：是否长期服用抗凝血药（如阿司匹林、华法林，需停药 3-7 天再手术，避免大出血）、糖皮质激素（如泼尼松，需调整剂量预防肾上腺皮质功能减退）。

• 过敏史确认：明确是否对麻醉药（如丙泊酚）、抗生素（如头孢类）过敏，若有过敏史需更换替代药物。

• 全身检查：测量体温（需＜37.5℃，体温升高提示可能存在感染，需先抗感染治疗）、脉搏（正常 60-100 次 / 分）、呼吸（16-20 次 / 分）、血压（收缩压＜160mmHg、舒张压＜100mmHg，血压异常需先调控）；检查心肺听诊（排除心衰、肺炎等急性疾病）、腹部触诊（确认无急腹症，如阑尾炎、宫外孕破裂）。

• 妇科检查：

• 外阴、阴道检查：观察是否有溃疡、肿物，取阴道分泌物做白带常规（排查滴虫、霉菌、细菌性阴道病，阳性者需治疗 3-5 天后再手术，避免感染扩散）。

• 宫颈检查：评估宫颈长度、松弛度（宫颈机能不全者需术后预防宫颈粘连），查看是否有宫颈息肉、宫颈炎（急性炎症需先抗炎）。

• 子宫触诊：通过双合诊确认子宫大小（与孕周是否相符，排除葡萄胎等异常妊娠）、位置（前位 / 后位 / 水平位，后位子宫手术时需调整体位，避免穿孔）、质地及压痛（压痛阳性提示可能有盆腔炎，需进一步检查）。

• 必做项目：

• B 超检查：经阴道或腹部 B 超，确认宫内妊娠（排除宫外孕，宫外孕严禁手术流产）、孕囊位置（排除宫角妊娠、瘢痕妊娠，此类情况需特殊手术方案）、孕囊大小（推算精准孕周，决定手术方式：孕周≤10 周选负压吸引术，10-14 周选钳刮术）、子宫瘢痕厚度（瘢痕子宫者需≥3mm，＜3mm 需联合药物预处理）。

• 血常规 + 凝血功能：血常规看血红蛋白（≥90g/L 可手术，＜90g/L 需先纠正贫血）、血小板（≥100×10⁹/L，避免出血风险）；凝血四项（PT、APTT、TT、FIB）评估凝血功能，异常者需先治疗（如补充凝血因子）。

• 传染病筛查：乙肝五项（HBsAg 阳性者需用专用手术器械，术后加强消毒）、丙肝抗体、梅毒血清学试验（TPPA+RPR）、艾滋病抗体（HIV），阳性者需在隔离手术室手术，避免交叉感染。

• 肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）、血肌酐（Scr）等指标正常，排除肝肾功能衰竭（避免麻醉药、抗生素代谢障碍）。

• 选做项目：心电图（年龄≥35 岁或有胸闷、心悸症状者必做，排除心肌缺血、心律失常）；血糖（糖尿病史或肥胖者必做，空腹血糖≥8.3mmol/L 需先胰岛素治疗）。

• 知情同意：医生详细说明手术方式、麻醉方式（局部麻醉 / 静脉无痛麻醉）、手术时间（负压吸引术 5-10 分钟，钳刮术 20-30 分钟）、可能风险（如出血、穿孔、感染、宫腔粘连），患者及家属签署《手术知情同意书》《麻醉知情同意书》。

• 术前准备：

• 饮食控制：无痛手术需术前 6 小时禁食、2 小时禁水（避免麻醉时呕吐误吸）；局部麻醉手术可少量进食清淡食物。

• 个人准备：术前 1 天洗澡（避免盆浴），更换宽松衣物；术前排空膀胱（便于手术操作，减少膀胱损伤风险）。

• 药物预处理（钳刮术专属）：孕周 10-14 周者，术前 12-24 小时阴道放置米索前列醇（0.4mg）或卡前列甲酯栓（1mg），软化宫颈、促进宫颈扩张，降低手术中宫颈损伤风险。

• 麻醉选择与实施：

• 静脉无痛麻醉（推荐）：适合无麻醉禁忌者，由麻醉医生静脉推注丙泊酚（2-2.5mg/kg），患者 30 秒内进入睡眠状态，术中无疼痛；麻醉过程中持续监测血氧饱和度（需≥95%）、心率（50-120 次 / 分）、血压（波动不超过基础值 20%），配备呼吸机备用。

• 局部麻醉：适合对麻醉药过敏或避免静脉麻醉者，医生用 2% 利多卡因在宫颈旁 4 点、8 点位置注射（每侧 5ml），阻滞宫颈神经，减轻手术疼痛；术中需观察患者是否有头晕、恶心等不适，及时调整操作节奏。

• 体位摆放：患者取膀胱截石位（臀部靠近手术台边缘），双腿置于腿架上，常规消毒外阴、阴道（用 0.5% 聚维酮碘棉球擦拭，消毒范围从耻骨联合到肛门周围，阴道内消毒深度达穹窿部），铺无菌手术巾，暴露手术视野。

• 步骤 1：宫颈扩张。用宫颈扩张器从 4 号开始，依次扩张至比选用吸管大 1 号（如用 6 号吸管，扩张至 7 号），扩张过程动作轻柔，避免暴力扩张导致宫颈裂伤（尤其未产妇，需缓慢扩张，每扩张 1 号停留 30 秒）。

• 步骤 2：负压设置。连接吸管与负压吸引器，调节负压值（400-500mmHg，孕周越小负压越低，避免负压过高损伤子宫内膜），测试负压是否正常（无漏气）。

• 步骤 3：清除妊娠组织。将吸管缓慢送入宫腔，达宫底后退回 1cm，开启负压，顺时针或逆时针旋转吸管，吸刮宫腔各壁（前壁、后壁、侧壁、宫底、宫角），重点吸刮孕囊附着部位（B 超定位处）；当感觉宫腔缩小、吸管有 “落空感”（提示组织基本清除），关闭负压，缓慢退出吸管。

• 步骤 4：确认清除效果。用小刮匙轻刮宫腔 1-2 周，查看刮出物是否有完整孕囊（孕囊呈白色绒毛状，直径与孕周相符）、蜕膜组织，必要时用滤网过滤吸出物，确认无残留（若发现残留，需再次轻柔吸刮，避免过度操作）。

• 步骤 1：宫颈准备确认。检查宫颈扩张情况（需扩张至 8-12 号，能容纳卵圆钳通过），若宫颈扩张不足，可再次阴道放置米索前列醇（0.2mg），等待 30 分钟后再操作。

• 步骤 2：钳夹胚胎组织。用卵圆钳缓慢送入宫腔，触及胚胎组织后，轻轻钳夹（先夹取胎头，避免胎头断裂残留），将胚胎组织（胎儿、胎盘）完整取出；操作中避免暴力牵拉，防止子宫穿孔（若感觉钳夹有阻力，需调整钳夹方向，不可强行拉扯）。

• 步骤 3：负压吸引残留。用中号吸管（7-8 号），负压 400mmHg，吸刮宫腔内残留的蜕膜组织、胎膜，避免组织残留引发术后出血；吸刮后用刮匙轻刮宫角（易残留部位），确认宫腔光滑、无凸起。

• 出血防控：术中出血≥100ml 需警惕，立即查找原因（如子宫收缩乏力、宫颈裂伤），子宫收缩乏力者肌内注射缩宫素（10U），宫颈裂伤者用可吸收线缝合止血；出血≥300ml 需开放静脉通路，快速补液，必要时输血。

• 子宫穿孔处理：若术中发现吸管或钳夹有 “无底感”（提示穿孔），立即停止操作，通过 B 超评估穿孔位置（前壁 / 后壁）、深度（是否穿透子宫浆膜层），小穿孔（＜1cm）且无内出血者，肌内注射缩宫素，住院观察 3-5 天；大穿孔或有内出血者，需立即开腹或腹腔镜修补。

• 麻醉意外处理：若出现呼吸抑制（血氧饱和度＜90%），立即停止麻醉，托起下颌，面罩吸氧；出现过敏性休克（血压骤降、意识丧失），立即注射肾上腺素（0.3-0.5mg），开放两条静脉通路，补液抗休克。

• 生命体征监测：每 30 分钟测量 1 次血压、心率、血氧饱和度，确认无异常（血压回升至基础值，心率 60-100 次 / 分，血氧≥95%）；观察意识状态（无痛麻醉者需完全清醒，避免嗜睡、头晕），无恶心、呕吐等麻醉后反应。

• 出血与腹痛观察：观察阴道出血量（正常≤月经量，用卫生巾计数，每小时出血量＞50ml 需警惕），腹痛程度（轻微宫缩痛正常，持续剧烈腹痛需排查穿孔或感染）；若出血多或腹痛剧烈，立即 B 超检查，排除宫腔残留或穿孔。

• 术后用药：肌内注射缩宫素（10U）促进子宫收缩，减少出血；口服抗生素（如头孢呋辛酯，0.5g / 次，2 次 / 天，连服 3-5 天）预防感染；对疼痛明显者，口服布洛芬缓释胶囊（0.3g / 次，1 次 / 12 小时）止痛（避免长期服用，防止掩盖病情）。

• 休息与活动：术后前 3 天以卧床休息为主，避免久坐、久站；3 天后可适当室内活动（如散步），避免剧烈运动（跑步、游泳）、重体力劳动（提重物＞5kg），防止子宫脱垂或出血增多。

• 卫生管理：术后 1 个月内禁止盆浴（避免污水进入宫腔引发感染）、性生活（防止细菌上行感染，影响子宫恢复）；每日用温水清洗外阴（从前向后洗，避免冲洗阴道），勤换卫生巾（选择棉质透气款，每 2-3 小时更换 1 次）。

• 饮食调理：以 “高蛋白 + 补铁 + 清淡” 为原则，多吃鸡蛋（每天 2 个）、牛奶（500ml / 天）、瘦肉（猪瘦肉、牛肉，100g / 天）补充蛋白质，促进组织修复；多吃菠菜、动物肝脏（猪肝 50g / 天，每周 2 次）补充铁元素，预防术后贫血；避免辛辣（辣椒、火锅）、生冷（冰淇淋、冷饮）、活血食物（红糖、桂圆，术后 1 周内避免，防止出血增多）。

• 异常症状警惕：出现以下情况需立即就医：

• 出血：阴道出血超过 10 天，或出血量突然增多（超过月经量 2 倍），伴有血块；

• 感染：发热（体温≥38℃）、下腹持续压痛、阴道分泌物有臭味（提示盆腔炎）；

• 其他：剧烈腹痛、头晕乏力（贫血症状）、恶心呕吐加重（可能为宫腔残留引发的反射性反应）。

• 复查项目：

• B 超检查：经阴道 B 超，确认宫腔内无残留（正常宫腔线清晰，无异常回声）、子宫大小恢复至孕前状态（长径＜8cm）、子宫内膜厚度正常（≥5mm，提示内膜修复良好）；若有残留（残留直径＞1cm），需及时清宫（残留＜1cm 且无出血者，可口服米索前列醇 0.4mg 促进排出，1 周后复查）。

• 妇科检查：查看宫颈是否有裂伤愈合不良、阴道分泌物是否正常（排除感染）；测量血压、血常规（确认血红蛋白恢复至正常范围，无贫血）。

• 远期健康指导：

• 避孕建议：术后 1 个月恢复性生活后，需立即采取避孕措施（如避孕套、短效口服避孕药，避免使用紧急避孕药），术后 3 个月内避免再次怀孕（子宫未完全恢复，再次流产风险高）；有生育需求者，建议术后 6 个月再备孕（给子宫内膜足够修复时间）。

• 健康监测：术后 3-6 个月观察月经周期（是否规律）、经量（是否与术前一致，经量减少可能提示宫腔粘连），若出现月经异常，及时做 B 超或宫腔镜检查；有流产史者，下次备孕前建议做孕前检查（如输卵管造影、子宫内膜厚度评估），降低不孕风险。

1. 无菌原则贯穿全程：术前消毒、术中操作、术后护理均需严格无菌，避免感染（感染是术后宫腔粘连、不孕的主要诱因）。

1. 个体化方案制定：根据孕周、子宫位置、瘢痕情况、基础疾病调整手术方式（如瘢痕子宫优先选择负压吸引术，避免钳刮），不盲目统一操作。

1. 风险预判与即时处理：术前排查禁忌证、术中实时监测生命体征、术后密切观察异常症状，形成 “预判 - 处理 - 随访” 的风险防控闭环。

1. 医患充分沟通：术前详细告知风险，术后明确护理要点，让患者主动参与安全管理（如术后按时复查、及时报告异常），提升流程安全性。