宫颈癌前病变的分级与管理策略

宫颈癌前病变，即宫颈上皮内瘤变（Cervical Intraepithelial Neoplasia，CIN），是宫颈上皮细胞从正常向癌细胞转化的过渡阶段，也是阻断宫颈癌发生的关键 “窗口期”。研究表明，从宫颈癌前病变进展为宫颈癌平均需 5-10 年，科学的分级诊断与个体化管理可使宫颈癌发生率降低 90% 以上。本文将基于临床指南，系统梳理宫颈癌前病变的分级标准，并针对不同级别病变制定分层管理策略，为临床诊疗与健康防控提供参考。

一、宫颈癌前病变的分级体系：基于细胞异型性的 “阶梯划分”

宫颈癌前病变的分级核心依据是宫颈上皮细胞的异型性程度（细胞形态、结构与正常细胞的差异）及病变累及宫颈上皮的深度，目前国际通用的是 “三级分类法”（CINⅠ、CINⅡ、CINⅢ），部分指南也会采用 “二级分类法”（低级别鳞状上皮内病变 LSIL、高级别鳞状上皮内病变 HSIL），两种分类体系可相互对应，具体分级标准如下：

（一）三级分类法（CIN 分级）：临床最常用的精准划分

该分类法由世界卫生组织（WHO）推荐，根据病变严重程度分为三级，级别越高，进展为宫颈癌的风险越大，具体特征如下：

1. CINⅠ（低级别宫颈上皮内瘤变）：轻度异型，多可逆

细胞异型性：宫颈上皮下 1/3 层细胞出现轻度异型，表现为细胞核增大、染色质增多，但核分裂象少见，且多为正常核分裂；细胞形态仍保留部分正常极性（细胞排列方向相对整齐），与周围正常细胞界限较清晰。

病变范围：仅累及宫颈上皮浅层（下 1/3），未侵犯上皮中层及深层；多数病变局限于宫颈管或宫颈外口局部，呈散在或小灶性分布。

临床意义：属于 “低风险病变”，与低危型 HPV（如 HPV6、11 型）感染或高危型 HPV（如 HPV16、18 型）的 “暂时性感染” 相关；约 60%-80% 的 CINⅠ 可在 1-2 年内自行逆转至正常，进展为 CINⅡ/Ⅲ 的概率仅为 10%-15%，进展为宫颈癌的概率不足 1%。

2. CINⅡ（中级别宫颈上皮内瘤变）：中度异型，需警惕进展

细胞异型性：宫颈上皮下 2/3 层细胞出现中度异型，细胞核明显增大、染色质浓集且分布不均，核分裂象增多，可见少量异常核分裂（如多核、核仁异常）；细胞极性紊乱，部分区域细胞排列失去正常方向，与周围正常细胞界限模糊。

病变范围：累及宫颈上皮中层（下 2/3），部分病变可接近上皮全层，但未完全侵犯；病变区域多呈连续性分布，少数为多灶性，常伴随高危型 HPV 持续感染（尤其是 HPV16、18 型）。

临床意义：属于 “中风险病变”，自行逆转率显著低于 CINⅠ（约 40%-50%），进展为 CINⅢ 的概率约为 20%-30%，若未干预，5-10 年内进展为宫颈癌的概率约为 5%-10%；部分 CINⅡ 可能与 CINⅢ 存在 “混合病变”（同一区域同时存在 Ⅱ 级与 Ⅲ 级病变），需通过病理活检进一步确认。

3. CINⅢ（高级别宫颈上皮内瘤变）：重度异型，近癌变状态

细胞异型性：宫颈上皮全层（下 2/3 至全层）细胞出现重度异型，细胞核显著增大、染色质高度浓集且粗细不均，核分裂象大量出现，可见较多异常核分裂（如病理性核分裂、核碎裂）；细胞极性完全消失，细胞排列紊乱无章，与周围正常组织界限不清，部分细胞已具备癌细胞的部分形态特征，但未突破基底膜（未侵犯间质，不属于宫颈癌）。

病变范围：累及宫颈上皮全层，部分病变可累及宫颈腺体（腺体上皮内瘤变），形成 “腺体受累型 CINⅢ”；病变多呈弥漫性分布，常伴随高危型 HPV 持续感染（以 HPV16 型为主，占比超过 60%）。

临床意义：属于 “高风险病变”，是宫颈癌的 “直接前驱病变”，自行逆转率极低（不足 10%），若未治疗，5 年内进展为宫颈癌的概率高达 20%-30%，10 年内进展概率超过 50%；部分 CINⅢ 可能已存在 “微小浸润癌”（癌细胞突破基底膜但深度＜5mm），需通过宫颈锥切术进一步明确是否存在浸润性病变。

（二）二级分类法（LSIL/HSIL）：简化的临床实用分类

为便于临床快速判断风险与制定管理方案，美国阴道镜与宫颈病理学会（ASCCP）提出 “二级分类法”，将宫颈癌前病变分为低级别与高级别两类，与三级分类法的对应关系如下：

低级别鳞状上皮内病变（LSIL）：对应 CINⅠ，部分也包括 “HPV 感染相关的挖空细胞改变”（细胞形态异常但未达到 CINⅠ 标准），属于低风险病变，管理策略以 “观察随访” 为主。

高级别鳞状上皮内病变（HSIL）：对应 CINⅡ 与 CINⅢ，属于高风险病变，进展为宫颈癌的风险显著升高，管理策略以 “积极干预治疗” 为主，尤其是 CINⅢ，需尽快清除病变组织。

（三）分级诊断的 “金标准”：病理活检与辅助检查

宫颈癌前病变的分级需通过 “三阶梯诊断流程” 确认，避免误诊或漏诊，具体流程如下：

初筛检查：宫颈细胞学检查（TCT/LCT）+ 高危型 HPV 检测，若 TCT 提示 LSIL/HSIL 或 HPV 高危型阳性（尤其是 HPV16、18 型），需进一步行阴道镜检查。

阴道镜检查：通过放大镜头观察宫颈表面血管与上皮形态，识别病变区域（如醋白上皮、点状血管、镶嵌结构），并在可疑区域取活检。

病理活检：取宫颈病变组织进行显微镜下观察，由病理科医生根据细胞异型性与病变深度确定分级，是诊断的 “金标准”；若活检提示 HSIL（CINⅡ/Ⅲ），需进一步行宫颈管搔刮术（ECC），排除宫颈管内隐匿性病变。

二、宫颈癌前病变的管理策略：基于分级与个体情况的 “分层干预”

宫颈癌前病变的管理需结合病变级别、HPV 感染状态、患者年龄、生育需求、随访依从性等因素制定个体化方案，核心原则是 “低级别病变多观察，高级别病变强干预，术后严随访”，具体管理策略如下：

（一）CINⅠ（LSIL）的管理：以 “观察随访” 为主，避免过度治疗

CINⅠ 因自行逆转率高、进展风险低，管理核心是 “定期监测病变变化”，而非立即手术，具体方案需结合 HPV 感染状态与患者情况调整：

1. 无症状、HPV 非 16/18 型阳性的 CINⅠ 患者

随访方案：每 6 个月进行 1 次宫颈细胞学检查（TCT）+HPV 检测，连续随访 24 个月；若随访期间 TCT 转为正常且 HPV 阴性，可改为每年常规筛查（TCT+HPV）；若随访期间 TCT 持续 LSIL 或 HPV 持续阳性，需行阴道镜检查，必要时再次活检。

干预时机：若随访 12 个月后病变仍持续存在（TCT 仍为 LSIL 且 HPV 阳性），或患者出现 “接触性出血”“白带带血丝” 等症状，可考虑局部物理治疗（如激光、冷冻、微波），清除表面病变组织，避免病变迁延；物理治疗适用于病变局限于宫颈外口、无宫颈管受累的患者，创伤小、恢复快，不影响生育功能。

适用人群：年轻女性（＜30 岁）、有生育需求的患者，或随访依从性好的患者，优先选择观察随访，避免过度治疗对宫颈结构造成损伤。

2. HPV16/18 型阳性的 CINⅠ 患者

管理策略：HPV16/18 型是导致宫颈癌的最主要亚型，即使病变为 CINⅠ，进展风险也高于其他亚型，因此需更密切的随访或积极干预。

随访方案：每 3-6 个月进行 1 次 TCT+HPV 检测，连续随访 12 个月；若 12 个月内 HPV 仍阳性或 TCT 进展为 HSIL，需行阴道镜检查 + 活检；若 HPV 转为阴性且 TCT 正常，可改为每 6 个月随访 1 次，持续至 24 个月。

干预建议：若患者年龄＞30 岁、无生育需求，或随访期间 HPV 持续阳性（超过 6 个月），可主动选择宫颈物理治疗或宫颈 LEEP 术（环形电切术），清除病变与 HPV 感染病灶，降低进展风险。

3. 特殊人群的 CINⅠ 管理

妊娠期女性：妊娠期激素水平变化可能导致 CINⅠ 暂时性加重，但多数产后可逆转，因此管理以 “观察” 为主，避免手术治疗（可能引发流产或早产）；每 3 个月进行 1 次 TCT 检查，产后 6-8 周复查 TCT+HPV，根据结果调整管理方案。

绝经后女性：绝经后女性宫颈萎缩，CINⅠ 自行逆转率低于年轻女性，若 HPV 持续阳性，需每 3 个月随访 1 次，持续 12 个月，若病变持续，建议行宫颈物理治疗或 LEEP 术，避免病变进展。

（二）CINⅡ/Ⅲ（HSIL）的管理：以 “积极干预” 为主，彻底清除病变

CINⅡ/Ⅲ 属于高风险病变，进展为宫颈癌的风险高，自行逆转率低，管理核心是 “尽快清除病变组织”，并排除浸润性癌，具体方案根据病变级别与患者情况选择：

1. CINⅡ 的管理：分层干预，兼顾风险与生育需求

年轻、有生育需求的 CINⅡ 患者：若 HPV 非 16/18 型阳性，且阴道镜检查提示病变局限、无宫颈管受累，可选择 “短期密切随访”（每 3 个月 TCT+HPV 检测，持续 12 个月）；若随访期间病变逆转（TCT 正常 + HPV 阴性），可继续常规筛查；若病变持续或进展为 CINⅢ，需立即手术治疗。

无生育需求或 HPV16/18 型阳性的 CINⅡ 患者：建议积极手术治疗，可选宫颈 LEEP 术（环形电切术），通过高频电流切除宫颈病变组织（包括宫颈外口与部分宫颈管），手术创伤小、时间短（约 10-15 分钟），术后恢复快（4-6 周创面愈合），对宫颈结构影响较小，不影响后续生育（若术后宫颈长度正常）。

手术注意事项：LEEP 术需保证 “切缘阴性”（切除组织的边缘无病变细胞），若切缘阳性，需在 3-6 个月后再次行 LEEP 术或宫颈锥切术（冷刀锥切术，CKC），避免残留病变组织。

2. CINⅢ 的管理：紧急干预，彻底清除病变

CINⅢ 作为宫颈癌的直接前驱病变，无论患者年龄与生育需求，均需立即手术治疗，可选 “宫颈锥切术”，具体术式选择如下：

宫颈 LEEP 术：适用于病变局限于宫颈外口及浅宫颈管、无明显宫颈肥大的患者，手术在门诊进行，无需住院，术后并发症少（如出血、感染发生率＜5%）；术后需将切除组织送病理检查，明确是否存在微小浸润癌或浸润癌。

冷刀锥切术（CKC）：适用于病变累及宫颈管较深、LEEP 术切缘阳性、或怀疑存在微小浸润癌的患者，需在手术室进行（腰麻或全麻），切除范围更大（包括宫颈外口、宫颈管及部分宫颈间质），能更彻底清除病变；术后需住院观察 1-2 天，监测阴道出血与感染情况，术后宫颈长度可能缩短，对有生育需求的患者需评估宫颈机能（避免孕期宫颈机能不全导致流产）。

特殊情况处理：若患者已绝经、无生育需求，且病变范围广（累及整个宫颈管），或合并其他妇科疾病（如子宫肌瘤、卵巢囊肿），可在医生评估后选择 “全子宫切除术”，彻底切除子宫与宫颈，避免病变复发或进展；但需严格掌握适应证，避免过度治疗。

（三）术后随访管理：预防复发与监测恶变

宫颈癌前病变术后存在一定复发风险（CINⅠ 术后复发率约 5%-10%，CINⅢ 术后复发率约 3%-5%），且少数患者可能已存在隐匿性浸润癌，因此术后需严格随访，具体方案如下：

1. 术后短期随访（1-2 年）：密集监测复发风险

随访频率：术后第 1 次复查在术后 3 个月，行 TCT+HPV 检测 + 阴道镜检查（必要时活检）；若结果正常，术后 6 个月、12 个月、24 个月分别再复查 1 次 TCT+HPV；若术后 24 个月内连续 3 次 TCT 正常且 HPV 阴性，可转为常规筛查。

异常情况处理：若术后随访提示 TCT LSIL/HSIL 或 HPV 高危型阳性，需立即行阴道镜检查 + 宫颈管搔刮术，排除病变复发或残留；若复发为 CINⅡ/Ⅲ，需再次行宫颈锥切术，必要时评估是否需行全子宫切除术。

2. 术后长期随访（2 年以上）：常规筛查与风险监测

随访方案：术后 24 个月无异常者，改为每年 1 次 TCT+HPV 联合筛查，持续至少 10 年；若 10 年内均无异常，可恢复为普通人群的筛查频率（每 2-3 年 1 次）。

高危人群强化随访：对于 HPV16/18 型持续阳性、术后切缘阳性、或合并免疫功能低下（如糖尿病、HIV 感染）的患者，需延长随访时间（至少 15 年），且每 6 个月复查 1 次，密切监测病变复发风险。

（四）特殊人群的管理：个体化调整方案

1. 妊娠期女性

分级管理：妊娠期发现 LSIL（CINⅠ），因激素水平升高可能导致病变暂时性加重，且多数产后可逆转，故以 “观察随访” 为主，每 3 个月行 1 次 TCT 检查，避免阴道镜检查与活检（除非怀疑浸润癌）；妊娠期发现 HSIL（CINⅡ/Ⅲ），若孕周＜24 周，可在孕中期（24-28 周）行阴道镜检查 + 活检，排除浸润癌，若确诊 CINⅡ/Ⅲ，可待产后 6-8 周再行治疗；若孕周＞28 周或怀疑浸润癌，需在保护胎儿的前提下尽快行宫颈锥切术（范围适当缩小，避免早产）。

产后复查：产后 6-8 周需重新评估病变情况，行 TCT+HPV + 阴道镜检查，根据结果制定后续管理方案，多数妊娠期 HSIL 患者产后病变可部分逆转，若仍为 HSIL，需及时行手术治疗。

2. 绝经后女性

分级管理：绝经后女性宫颈萎缩，病变可能隐匿于宫颈管内，诊断难度较高，若发现 LSIL（CINⅠ），需每 3 个月随访 1 次 TCT+HPV，持续 12 个月，若持续异常，需行阴道镜检查 + 宫颈管搔刮术；若发现 HSIL（CINⅡ/Ⅲ），因绝经后病变逆转率极低，且恶变风险高于年轻女性，需尽快行宫颈锥切术，术后切缘阳性者建议行全子宫切除术。

筛查注意事项：绝经后女性 TCT 可能出现 “萎缩性改变”，易与病变混淆，需结合 HPV 检测结果综合判断，必要时行阴道镜检查明确诊断。

3. 有生育需求的女性

分级管理：CINⅠ 患者可先尝试自然受孕，孕期定期随访，产后再评估是否需治疗；CINⅡ/Ⅲ 患者建议先治疗再备孕，可选宫颈 LEEP 术（创伤小、对宫颈机能影响小），术后需等待宫颈创面愈合（约 3-6 个月），待 TCT+HPV 正常后再备孕；若术后宫颈长度缩短（＜2.5cm），孕期需监测宫颈机能，必要时行宫颈环扎术，预防早产。

备孕建议：术后备孕前需咨询妇科医生，评估宫颈条件与生育能力，避免因宫颈病变治疗影响受孕或孕期安全。

三、宫颈癌前病变的预防策略：从 “源头阻断” 到 “早期发现”

结合宫颈癌前病变的发病机制（主要与高危型 HPV 持续感染相关），可通过以下措施降低发病风险，实现 “源头防控”：

HPV 疫苗接种：接种二价、四价或九价 HPV 疫苗，可预防 HPV16、18 型等高危型感染，降低 CINⅡ/Ⅲ 与宫颈癌的发生率；建议 9-45 岁女性尽早接种，尤其是 15 岁以下青少年，接种后保护效果更佳（抗体滴度更高）。