葡萄胎：认识这种异常妊娠及其后续管理

引言
妊娠本该是孕育新生的喜悦过程，但有一类异常情况，其形成的不是正常胎儿，而是形似一串串葡萄的水泡状组织，这便是“葡萄胎”，医学上称为妊娠滋养细胞疾病（GTD）。它虽属良性病变，但具有恶变潜能，需要及时的诊断、规范的清宫手术和严密的长期随访。

葡萄胎的类型与成因
葡萄胎的本质是胎盘绒毛滋养细胞异常增生所致。分为两种类型：

完全性葡萄胎：宫腔内无胎儿及其附属物，全是水泡状组织。染色体核型通常为46，XX，均来自父系。其发生可能与卵子空卵受精有关。

部分性葡萄胎：宫腔内可见部分水泡状组织，同时存在胚胎或胎儿组织，但胎儿多已死亡或畸形。染色体核型常为三倍体（69，XXX或69，XXY）。
高危因素包括：饮食中缺乏维生素A、前体胡萝卜素和动物脂肪，既往有葡萄胎史，年龄过小（<20岁）或过大（>35岁）。

临床表现与诊断方法

症状：

停经后阴道流血：是最常见的症状，血量不定，反复发生，严重可导致休克。

子宫异常增大变软：由于绒毛水肿及宫腔积血，约半数患者子宫大于停经月份。

妊娠呕吐严重：出现时间早、症状重，甚至发生妊娠剧吐。

卵巢黄素化囊肿：由于大量hCG刺激，双侧卵巢可出现多房性囊肿。

其他：如甲亢征象、早发型子痫前期等。

诊断：

超声检查：是可选且至关重要的方法。完全性葡萄胎表现为“落雪状”或“蜂窝状”回声，无妊娠囊及胎心搏动。部分性葡萄胎可见妊娠囊，但形态异常。

血hCG水平异常增高：水平远高于正常妊娠相应孕周，且持续不降。

治疗核心：清宫手术与病理确诊
一旦确诊，应立即终止妊娠。

清宫术：可选吸刮术，由经验丰富的医生在超声监护下进行。因子宫极软易穿孔，术中需备血并做好开腹准备。一次手术可能无法完全清除，可于一周后行第二次清宫。

组织送病理：所有清除物必须送病理检查，这是明确诊断分型的金标准。

子宫切除术：仅适用于年龄较大、无生育要求、为防止恶变的患者，但术后仍需随访。

至关重要的后续管理与随访
清宫手术并非治疗的终点，严格的随访是管理的关键，目的是监测hCG下降情况，及早发现恶变（侵蚀性葡萄胎或绒毛膜癌）。

hCG监测：术后每周检测一次血hCG，直至连续3次阴性。之后每月监测一次，持续至少半年。此后可每2个月一次，共随访2年。

避孕指导：随访期间必须严格避孕，推荐使用避孕套。口服避孕药可在hCG正常后使用。宫内节育器需待子宫恢复正常后再放置，以免混淆出血原因。

再次妊娠时机：建议hCG正常后，严格避孕6个月到1年再考虑下一次怀孕。再次妊娠时，应尽早超声检查，确认是否为正常宫内妊娠。

预后与预防
绝大多数葡萄胎预后良好。完全性葡萄胎的恶变率约为15%-20%，部分性葡萄胎的恶变率较低（<5%）。即使发生恶变，妊娠滋养细胞肿瘤也是对化疗极其敏感的肿瘤，治疗率很高。目前尚无明确的预防方法，但均衡营养、适龄生育可能有助降低风险。

结论
葡萄胎是一次异常的妊娠经历，对患者身心都是巨大考验。通过及时的诊断和规范的清宫手术，配合以hCG监测为核心的长期、严密随访，绝大多数患者能够完全康复，并且未来仍有希望获得正常的妊娠。科学认知、积极治疗和耐心随访是战胜这一疾病的三大支柱。