瘢痕子宫再次妊娠：风险评估与孕期管理要点

导语： 随着剖宫产率的上升和“二孩”、“三孩”政策的放开，有剖宫产史或其他子宫手术史（统称“瘢痕子宫”）的女性再次妊娠的情况日益普遍。瘢痕子宫妊娠属于高危妊娠范畴，其孕期管理与普通妊娠有所不同。了解其中的风险并掌握规范的监测要点，是保护母婴安全的关键。

一、认识瘢痕子宫

瘢痕子宫主要指因既往剖宫产、子宫肌瘤剔除术、子宫畸形矫正术等，在子宫壁上留下疤痕的子宫。其中，剖宫产术后是最常见的原因。

二、瘢痕子宫再次妊娠的潜在风险

1. 前置胎盘： 胎盘附着于子宫下段。

2. 胎盘植入性疾病（PAS）： 这是最危险的并发症。指胎盘绒毛异常侵入子宫肌层，甚至穿透浆膜层。可导致产时、产后致命性大出血，常需要切除子宫。剖宫产史是PAS最主要的危险因素。

3. 子宫破裂： 孕期或分娩过程中，子宫瘢痕处撕裂。虽然发生率低，但一旦发生，后果严重。

4. 瘢痕妊娠（CSP）： 一种特殊的异位妊娠，孕囊着床于剖宫产瘢痕处。早期若未能及时发现和处理，中晚期极易发展为胎盘植入和大出血。

三、孕早期：排除瘢痕妊娠是关键

首次B超（停经6-8周）的至关重要任务：

• 必须明确孕囊着床位置。

• 如果孕囊着床于子宫下段瘢痕处，即可诊断为“剖宫产瘢痕妊娠（CSP）”。

• 处理原则： 一旦确诊CSP，不建议继续妊娠。需在有抢救条件的大医院，由经验丰富的医生通过药物、手术（如宫腔镜、腹腔镜）或介入等方式终止妊娠。

四、孕中晚期：严密监测胎盘与瘢痕情况

1. 系统排畸B超（孕20-24周）： 此时需重点关注胎盘位置与子宫瘢痕的关系。

   • 若胎盘覆盖瘢痕，则诊断为“前置胎盘状态伴胎盘植入可能”。

2. 胎盘植入的超声筛查（建议在孕28-30周）：

   • 对于胎盘覆盖或接近瘢痕的孕妇，需进行专门的胎盘超声评估。

   • 超声软指标： 包括胎盘内多个无回声区（“瑞士奶酪”征）、胎盘后间隙消失、膀胱线中断等，提示胎盘植入可能。

3. 核磁共振（MRI）检查： 当超声提示可疑植入，或为后壁胎盘超声评估困难时，MRI能更清晰地显示胎盘与子宫肌层及周围器官的关系，帮助评估植入深度。

4. 监测瘢痕厚度（存在争议）：

   • 通过B超测量子宫下段肌层厚度。但测量值受多种因素影响，且没有统一的“安全临界值”。

   • 目前认为，瘢痕处的均匀性比单纯的厚度数值更重要。更重要的是关注有无局部羊膜囊向外膨出等先兆子宫破裂的征象。

五、分娩方式的选择与时机

• 阴道试产（TOLAC）与剖宫产后阴道分娩（VBAC）：

  • 并非所有瘢痕子宫都必须再次剖宫产。符合特定条件（如仅有一次子宫下段横切口剖宫产史、胎儿大小适中、骨盆正常等）的孕妇，在充分知情同意并具备紧急剖宫产条件下，可以尝试TOLAC，成功率达60%-80%。

• 再次剖宫产（ERCS）：

  • 对于有胎盘植入、两次及以上剖宫产史、或其他产科指征者，建议计划性剖宫产。

  • 分娩时机：

    • 无并发症的瘢痕子宫：可计划在孕39周左右。

    • 高度怀疑胎盘植入：多学科团队会诊后，常计划在孕34-37周之间终止妊娠。

结语： 瘢痕子宫再次妊娠，需要比初次妊娠更多的警惕和更精细的管理。从早孕期的着床位置确认，到中晚期的胎盘评估，再到最终分娩方式的审慎决策，每一步都离不开严密的医学监护。选择有经验的医院和医生进行规范的产前检查，是平安度过孕产期的 保护。